On appelle « ticket modérateur » la partie des dépenses de santé restant à la charge de l’assuré après le remboursement de l’Assurance Maladie.
Ce ticket modérateur s’applique sur l’ensemble des frais de santé qui font l’objet d’un remboursement, tels que les consultations chez le médecin, les analyses de biologie médicale, les examens de radiologie, les médicaments prescrits, etc.
Le montant du ticket modérateur peut varier selon plusieurs facteurs :
- la nature du risque (maladie, maternité, invalidité, accident du travail/maladie professionnelle) ;
- l’acte ou le traitement ;
- le respect ou non du parcours de soins coordonnés.
Le ticket modérateur peut être entièrement pris en charge par l’assurance maladie dans certains cas, pour favoriser l’accès aux soins ou éviter des dépenses trop lourdes nécessitées par leur état, pour :
* les bénéficiaires de la CMUC ;
* les bénéficiaires de l’ACS qui ont choisi un des contrats de complémentaire santé figurant sur la liste des offres sélectionnées ;
* les frais de santé médicaux remboursables (pharmaceutiques, d’analyses, d’examens de laboratoire, d’hospitalisation), à partir du 1e jour du sixième mois de grossesse jusqu’au 12e jour après l’accouchement, qu’ils soient ou non en rapport avec la grossesse ;
* les frais d’hospitalisation ainsi que tous les soins dispensés en établissement de santé pour les nouveau-nés, dans les 30 jours suivant leur naissance ;
* les soins liés à un accident du travail ou une maladie professionnelle ;
* les soins et traitements visés par le protocole de soins établi pour une affection de longue durée exonérante ;
* Etc… (rapprochez vous de votre caisse d’assurance maladie pour connaître tous les cas de prise en charge à 100%)
A l’inverse, le ticket modérateur pourra être majoré si vous ne respectez pas le parcours de soins : vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous consultez directement un autre médecin sans être orienté par celui-ci (sauf pour les consultations en gynécologie, ophtalmologie, stomatologie et psychiatrie). Les consultations chez le médecin seront alors moins remboursées.
De plus, rappelez-vous que ces majorations du ticket modérateur pour non-respect du parcours de soins ne sont jamais prises en charge par les contrats de complémentaire santé.
